Contrat patient

Contrat d’adhésion du patient au Réseau de soins DIABETE PICARDIE

Identification du bénéficiaire et de l’assuré :

Nom du bénéficiaire :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Nom de l’assuré :
Prénom :
Date de naissance :

Identification du médecin :

Nom et prénom du médecin :
N° d’identification :
Adresse du cabinet principal :

Je soussigné M…………………………………… certifie que le Dr …………………… ……

M’a proposé d’adhérer au RESEAU DIABETE PICARDIE. Il m’a précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser, cela ne changera rien à mon traitement et à mes droits.

Afin d’éclairer ma décision, j’ai reçu et j’ai bien compris les informations suivantes :

Le but du réseau de soins est d’améliorer la qualité des soins aux patients diabétiques de type 2 grâce à :

• une meilleure coopération entre les différents médecins, paramédicaux et établissements de soins,
• l’engagement de ces médecins généralistes, spécialistes et paramédicaux à se conformer aux « recommandations de bonne pratique » issues de l’état actuel de la science et auxquelles ils ont librement adhéré dans le cadre du réseau,

En adhérant au réseau, je bénéficierai pleinement de ces améliorations et de ces services. Mon médecin pourra me renseigner sur la participation au réseau des autres soignants.

• Je m’engage également à fournir au Dr ………………………… tous les résultats des examens que j’effectuerai et à remplir les questionnaires qui me seront adressés afin de permettre l’évaluation des actions du réseau.
• Je m’engage à suivre les séances d’éducation selon le projet médical, à suivre les conseils de soins et de suivi donnés par les médecins généralistes et spécialistes conformes aux bonnes pratiques cliniques définies et réactualisées par l’ANAES et les protocoles coopératifs de soins établis par le réseau,

J’accepte d’adhérer à ce réseau pour une période d’une année renouvelable dans les conditions précisées ci-dessous :

Mon consentement ne décharge en rien les médecins qui me soignent de leurs responsabilités. Je conserve tous mes droits garantis par la loi. Je pourrai au bout d’une année, si je le désire, arrêter ma participation au réseau sans supporter aucune responsabilité ni pénalisation .

J’en informerai le Réseau Diabète Picardie.

L’évaluation du réseau fera appel à des données extraites de mon dossier médical. J’autorise mon médecin à communiquer au médecin de l’Assurance Maladie mon adhésion au réseau et à transmettre certaines données aux personnes en charge de l’évaluation. Ces données pourront être saisies et traitées sur informatique à la condition de respecter mon anonymat. L’expérimentation a fait l’objet d’une déclaration à la C.N.I.L. et conformément à l’article 27 de la loi Informatique et Libertés, je disposerai d’un droit d’accès et de rectification des données me concernant auprès du coordinateur du réseau. Je pourrai à tout moment demander toute information complémentaire à ce coordonnateur.

Fait à …………………………, le ……………………..

Mention « lu et approuvé » suivi des Noms, prénoms et signature du patient

Nom, prénom et signature du médecin coordonnateur du réseau et l’évaluateur externe.